Pracownicy poszkodowani w wypadkach przy pracy lub cierpiący na choroby zawodowe mają z tego tytułu prawo do bezpłatnej opieki medycznej, jednak tylko w zakresie urazów i schorzeń powiązanych z wypadkiem. Lekarz prowadzący ma obowiązek składania co 4-6 tygodni okresowych raportów medycznych dotyczących stanu zdrowia pacjenta. Po ustabilizowaniu się stanu poszkodowanego, nie wcześniej jednak niż po upływie wymaganych prawem terminów (podanych poniżej), lekarz zobowiązany jest określić w raporcie końcowym stopień zdolności poszkodowanego do dalszej pracy lub procentową utratę sprawności uszkodzonego narządu. Niestety ubezpieczenie Workers’ Compensation nie płaci za ból i cierpienie związane z wypadkiem. Tak stanowi prawo. Jest to bardzo często niezrozumiałe dla poszkodowanych pracowników. Bół i cierpienie – to sprawa cywilna. Z kolei to, czy w danym przypadku są podstawy od otworzenia sprawy cywilnej, należy rozstrzygnąć analizując indywidualnie każdą sprawę. Proszę zapytać swojego adwokata czy w Państwa wypadku są podstawy do otworzenia sprawy cywilnej przeciwko osobie/instytucji, która przyczyniła się do Państwa choroby. Ale uwaga, prawo Workers’ Compensation wyklucza skarżenie w tym zakresie pracodawcy (z małymi wyjątkami).

Klasyfikacja pracowników poszkodowanych przy pracy oraz prawidłowe określenie stanu zdrowia pacjenta w końcowym raporcie medycznym, oparte powinny być na uprzednim studium historii choroby oraz szczegółowym badaniu poprzedzającym sporządzenie raportu. Przygotowując raport dla potrzeb Workers’ Compensation Board, lekarz bierze pod uwagę obecny stan zdrowia pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem możliwości podjęcia przez niego pracy oraz określeniem ograniczeń jakie wynikają w związku z uznanym wypadkiem lub chorobą zawodową. W raporcie lekarz pomija ograniczenia lub choroby nie mające związku ze sprawą oraz będące naturalną koleją rzeczy dla każdego człowieka, takie jak: wiek pacjenta, płeć, wykształcenie, wcześniejsze zatrudnienie etc.

W zależności od stanu zdrowia oraz rodzaju schorzenia, na które cierpi poszkodowany w pracy pracownik, lekarz sporządza raport końcowy według określonej prawem metody. Prawo Workers’ Compensation przewiduje dwa rodzaje końcowej klasyfikacji pracowników poszkodowanych przy pracy – „Schedule loss of use” oraz  „Classification”. Przepisy Workers’ Compensation szegółowo określają zasady ich stosowania.


1.„Schedule Loss of Use”

Metodę tę stosuje się w przypadkach:

• urazów kończyn
• utraty wzroku
• utraty słuchu
• zniekształcenia twarzy.

Ponadto muszą być spełnienione następujące warunki:

• uraz musi mieć charakter stały niezależnie od tego czy dotyczy on kończyn, wzroku, słuchu czy też oszpecenia twarzy. Pacjent otrzymał wszelką wymaganą pomoc medyczną, a jego obecny stan zdrowia nie ulega już dalszym zmianom.
• uraz musi powodować anatomicze lub funkcjonalne uszkodzenie ciała w zakresie wymienionych wyżej narządów (np: utrata tkanek miękkich, kostnych, zanik tkanek, oszpecające blizny na twarzy, utrata możliwości poruszania się, zręczności, koordynacji ruchów etc.)
• leczenie zostało zakończone i nie przewiduje się możliwości dalszej poprawy stanu zdrowia
• nie występują inne schorzenia będące wynikiem tego samego wypadku dotyczące np. głowy, pleców, szyi, etc., które mogłyby powodować dalsze zmiany w zakresie sprawności orzekanego organu
• upłynął wymagany prawem termin warunkujący możliwość orzekania o procentowej utracie sprawności. W przypadku uszkodzenia palców czas ten wynosi 6 miesięcy, dla dłoni, ręki, stopy oraz nogi – rok oraz dwa lata dla schorzeń związanych z uszkodzeniem nerwów. Wspomniane terminy liczymy od daty wypadku. Mogą one ulec wydłużeniu lub skróceniu. Decyduje o tym sędzia Workers’ Compensation Board podczas procesu przesłuchań.

Jeżeli wszystkie powyższe warunki są spełnione sędzia zarządza sporządzenie raportu medycznego metodą „Schedule loss of use”. Raport taki sporządza lekarz prowadzący pacjenta, a następnie lekarz ubezpieczalni. Biorąc pod uwagę oba raporty oraz zeznania lekarzy sędzia podejmuje ostateczną decyzję w zakresie procentowej utraty sprawności. Następnie zgodnie z tabelą Workers’ Compensation (Sekcja 15) orzeka on o wysokości odszkodowania przysługującego pracownikowi. Mnoży w tym celu uznany procent utraty sprawności danego organu przez podaną w tabeli ilość tygodniowych zastępczych zarobków. Następnie odejmuje od tek kwoty sumę zastępczych zarobków już wypłaconych i nakazuje wypłatę pozostałej częsci (patrz przykład poniżej). Jest to odszkodowanie wypłacane pracownikowi jednorazowo. Pacjent zachowuje teoretycznie również prawo do bezpłatnej opieki medycznej w zakresie uznanych przez Workers’ Compensation urazów. Należy jednak ponownie otworzyć sprawę i przedstawić raport lekarski jako dowód zmiany/pogorszenia stanu zdrowia. Decyzję o przyznaniu ponownie bezpłatnej opieki medycznej podejmuje sędzia Workers’ Compensation podczas przesłuchania. Okres, w którym pracownik ma możliwość ponownego otworzenia sprawy wynosi 18 lat od daty wypadku.

UWAGA !
Jeżeli stan zdrowia pacjenta nie jest stały, w dalszym ciągu kontynuowane jest leczenie lub jest ono powiązane z uszkodzeniem np. głowy, pleców, szyi, etc., końcową ocenę stanu zdrowia poszkodowanego pracownika można sporządzić wedug drugiej metody, czyli według omówionej poniżej „Classification”.


Przykład zastosowania „Schedule loss of use”

Płeć: Mężczyzna
Data wypadku: 07/07/03
Okoliczności wypadku: Podczas pracy przenosząc wraz ze współpracownikiem ciężką beczkę pacjent potknął się o wystający z ziemi pręt i upadając uszkodził sobie lewe kolano.
Diagnoza: Zerwanie ścięgna w stawie kolanowym lewym, uszkodzenie łękotki.
Schedule loss of use: Lekarz stwierdził 20% utratę sprawności lewej nogi.
Ustalona przez sąd wysokość zastępczych zarobków: $ 340.00 tygodniowo

Utrata 20% sprawności nogi odpowiada (wg. powyższej tabeli) 57 3/5 tygodniom. Zatem  0.00 pomnożone przez 57 3/5 wynosi ,584.00. Pacjent otrzymywał zastępcze zarobki przez okres jednego roku, co w sumie dało ,680.00. Dlatego od kwoty ,584.00 odejęto ,680.00 i równicę – ,904.00 – pracownik otrzymał w formie jednorazowego odszkodowania, co zakończyło jego sprawę przed Workers’ Compensation Board. Jeżeli stan jego zdrowia ulegnie pogorszeniu, co potwierdzą raporty medyczne, to w ciągu 18 lat od daty wypadku może ponownie otworzyć sprawę w Workers’ Compensation, na której sędzia rozstrzygnie czy przysługuje mu dalsza bezpłatna opieka medyczna lub zatwierdzi zwiększenie odszkodowania w związku ze zwiększeniem procentowej utraty sprawności danego narządu.

2.„Classification”

W przypadku przewlekłych chorób kręgosłupa, urazów głowy, szyi, chorób organów wewnętrznych oraz chorób psychic­znych, do oceny stanu zdrowia pacjenta stosuje się metodę „Classification”. Dotyczy to również narządów/części ciała wymienionych przy „Schedule loss of use”, dla których nie można zastosować metody procentowej utraty sprawności, tzn. takich dla których stan zdrowia pracownika nie jest ustabilizowany, ulega ciągłym zmianom lub jest powiązany z chorobami dla których przewidziano zastosowanie metody „Classification”.

Przykłady zastosowania „Classification” w wyjątkowych przypadkach urazów kończyn:

• postępujące ostre bóle stawów głównych tj. stawu barkowego, łokciowego, biodrowego, kolanowego, udokumentowane objawami w postaci obrzęku, wypływu wydzieliny, zmiany w kolorze, podwyższonej temperatury, nadwrażliwości na dotyk lub silnym bólem podczas zginania etc.; potwierdzone dodatkowo wynikami badań radiologicznych stwierdzającymi stan chorobowy oraz brak poprawy lub minimalne polepszenie stanu zdrowia po wyczerpaniu wszyskich dostępnych świadczeń medycznych, włączając leczenie operacyjne
• przewlekłe bóle promieniujące w kierunku całej kończyny udokumentowane diagnozą lekarską wskazującą na dystrofię kończyny, postępujący zanik jej funkcjonalności oraz nasilającym się bólem, objawami ciągłego obrzęku, zmianami w kolorze, zmianami temperatury oraz występowaniem plam na skórze chorej kończyny; potwierdzone dodatkowo wynikami badań radiologicznych wskazującymi na postępującą osteoporozę oraz brakiem poprawy lub minimalnym polepszeniem stanu zdrowia po przeprowadzeniu terapii przeciwbólowej
• bóle kończyn spowodowane złym zrostem lub brakiem zrostu złamanych kości długich
• martwica kości
• niestabilność stawów głównych
• zaawansowana choroba Pageta (trichinoza – włóśnica)
• nowotwory kości
• choroba kesonowa (bóle stawów związane z nagłą zmianą ciśnienia)
• przewlekłe owrzodzenie, przetoki
• powtarzające się zwichnięcia barku
• nerwiaki poamputacyjne lub niewyleczone kikuty
• nieudane wymiany stawów: biodrowego, kolanowego lub barkowego.

Stan chorobowy musi trwać co najmniej 2 lata, aby można było orzekać o stanie zdrowia stosując „Classification”.

Lekarz ocenia tym razem ogólną zdolność pracownika do pracy, a nie jak w przypadku „Schedule loss of use” – utratę sprawności danego narządu. Pracownik może być uznzny za stale całkowicie lub stale częściowo niezdolnego do wykonywania zawodu. Jeżeli w swojej ocenie lekarz bierze pod uwagę wiek pracownika, płeć, możliwość podjęcia przez niego innej pracy oraz np. predyspozycje, powinien zaznaczyć to w swoim raporcie.

Omawiana forma klasyfikacji oznacza przyznanie poszkodowanemu pracownikowi odszkodowania w postaci renty. W stanie Nowy Jork jest ona przyznawana dożywotnio lub do momentu, kiedy pracownik powróci do pracy. Przyznaną rentę pracownik otrzymuje na czeku w odstępach jedno- lub dwutygodniowych, lub w formie „Direct Deposit” bezpośrednio na konto w banku. Ponadto pracownik stale częściowo niezdolny do pracy może podjąć zatrudnienie w granicach określonych przez lekarzy zachowując prawo do przyznanej renty. Musi jednak uprzednio powiadomić zarówno swojego adwokata jak i ubezpieczalnię o zamiarze powrotu do pracy. Wysokość wynagrodzenia nie może przekroczyć 2/3 różnicy pomiędzy jego wynagrodzeniem sprzed dnia wypadku (ustalona stawka brutto) a otrzymywaną rentą. Ponadto ubezpieczlnia ma prawo kontrolować, czy pracownik nie wykonuje prac, do których został uznany za niezdolnego i w przypadku stwierdzenia przekroczenia granicy możliwości może odebrać prawo do renty i nakazać zwrot wypłaconej wcześniej kwoty.

Bardzo często ubezpieczalnie Workers’ Compensation proponują płatność jednorazową (tzw. Sekcja 32). Kwota jednorazowej wypaty obejmuje zazwyczaj skumulowane świadczenie rentowe za okres 5-6 lat i jest zależna od wieku poszkodowanego. Poszkodowany pracownik nie ma obowiązku akceptacji propozycji ubezpieczalni. Może on również podjąć negocjacje w zakresie wysokości jednorazowej wypłaty. Jeżeli strony dojdą do porozumienia, zatwierdza to następnie Komisarz Workers’ Compensation Board. Jednorazowa wypłata zamyka na zawsze sprawę Workers’ Compensation i nie pozwala na powrót w przyszłości cotygodniowych płatności oraz bezpłatnych świadczeń medycznych. Sprawa zostanie zaknięta na zawsze, jeżeli pracownik będzie potrzebował opieki medycznej, bedzie musiał korzystać z własnego ubezpieczenia lub pokrywać koszty świadczeń medycznych z otrzymanej kwoty. Może on jednak w granicach swoich możliwości zdrowotnych podjąć dowolną pracę i pobierać z tego tytułu dowolne wynagrodzenie. Jeżeli stan zdrowia poszkodowanego pracownika pozwala na podjęcie pracy, zachęcam do korzystania z jednorazowej wypłaty i podjęcia zatrudnienia. Pozwala to uniknąć ciągłych kontroli ze strony ubezpieczalni i umożliwia podjęcie pracy bez ograniczeń płacowych. Ponadto ustalona przez Workers’ Compensation maksymalna wysokość renty tj. $ 400 tygoniowo, nie uległa zmianie od lipca 1992 roku.

Przykład 2:

Płeć: Kobieta 54 lata
Data wypadku: 03/15/02
Okoliczności wypadku: Podczas pracy jako home attandant przenosząc pacjenta z wózka inwalidzkiego na łóżko poczuła ostry ból w dolnej części pleców i upadła. Upadając uderzyła plecami o szafkę oraz lewą ręką o łóżko.
Diagnoza: Wypadnięcie dysku na wysokości L5-6, wstrząs mózgu, złamana kość przedramienia.
Schedule loss of use: Lekarz stwierdził stałą częściową niezdolność do pracy.

Ustalona przez sąd wysokość dożywotniej renty: $ 240 tygodniowo

Oferta ubezpieczalni w zakresie jednorazowej wypłaty w ramach Section 32 wynosiła $ 62,400.00 (5 lat). Adwokat poszkodowanego żądał 74,880.00 (6 lat). Ostatecznie strony ustaliły jednorazową wypłatę na poziomie $ 61.440.00, co swoją decyzją potwierdził Komisarz Workers’ Compensation. Sprawa została zaknięta na zawsze, jeżeli kobieta będzie potrzebowała opieki medycznej, bedzie musiała korzystać z własnego ubezpieczenia lub pokrywać koszty świadczeń medycznych z otrzymanej kwoty.

Jak Państwo zauważyli metody klasyfikacji poszkodowanych w pracy pracowników są ściśle określone prawem. Przepisy jasno precyzują, co przysługuje pracownikowi w zależności od poniesionych obrażeń i powiązanych z nimi zmian chorobowych. Powyższe rozważania zawierają ogólne informacje na temat stosowania metod oceny stanu zdrowia uregulowanych przepisami prawa Workers’ Compensation. Mając nadzieję, że moje wyjaśnienia przybliżyły Państwu ideę klasyfikacji pracowników poszkodowanych przy pracy zachęcam do lektury kolejnych artykułów.

Jeżeli mają Państwo wątpliwości w zakresie przysługujących Wam świadczeń zapraszam do mojego biura, gdzie chętnie odpowiem na Państwa pytania.

Dzwoniąc POWOŁAJ się na POLONIJNĄ KSIĄŻKĘ - POLISH AMERICAN PAGES

Dzwoniąc powołaj się na reklamę z POLONIJNEJ KSIĄŻKI - Polish Pages.

Adwokat Andrzej Kamiński
Więcej infomacji
i kontakt z adwokatem
Kliknij tu >>>