Jakie są prawdziwe koszty ubezpieczenia zdrowotnego w USA?

Podstawowym pojęciem, z którym kojarzymy koszty ubezpieczenia zdrowotnego jest premium. Premium, czyli nasza składka jest jedynym kosztem, jaki ponosimy niezależnie od tego czy korzystamy z opieki lekarskiej, czy nie. Składka ubezpieczeniowa jest określoną kwotą pieniędzy, które płacimy za ubezpieczenie. Najczęściej jesteśmy zobowiązani uiszczać ją w ratach miesięcznych lub kwartalnych.

Gdy świadczone są nam usługi medyczne jak np. wizyta u lekarza czy pobyt w szpitalu jesteśmy zobowiązani ponieść dodatkowe koszty. Tu ważne jest tzw. deductible, czyli nasz wkład własny. Deductible jest to suma pieniędzy, którą musimy zapłacić, zanim ubezpieczenie zacznie pokrywać koszty opieki medycznej w danym roku. Przykładowo, jeżeli nasze deductible wynosi $1,000, będziemy musieli zapłacić 100% kosztów za świadczenia do tej sumy. Wyjątkiem od tej reguły są niektóre wizyty lekarskie, które mogą podlegać pod co-payment i kosztować nas mniej.

Kolejnym terminem związanym z właściwym zrozumieniem planów zdrowotnych jest coinsurance (współpłatność). Współpłatność polega na podziale kosztów świadczeń medycznych między ubezpieczycielem a pacjentem. Wyrażona jest w procentach i dotyczy kwoty po spłaceniu deductible. W zależności od planu, firmy ubezpieczeniowe pokrywają na ogół od 60 do 90% kosztów. Pozostałe wydatki ponosimy sami. Coinsurance działa zazwyczaj do pewnej sumy z góry ustalonej w polisie. Zazwyczaj jest to kwota od $5,000 do $20,000. Powyżej tego limitu ubezpieczenie pokrywa koszty świadczeń medycznych w 100%. Niektóre plany ubezpieczeniowe oferują 100% coinsurance co oznacza, że po spłaceniu deductible nie ponosimy już żadnych innych kosztów.

Ponadto, za wizytę u lekarza ponosimy opłatę zwaną co-payment lub co-pay. Jej wysokość różni się w zależności od planu oraz od tego, czy korzystamy z usług medycznych w sieci czy poza nią. Zazwyczaj wynosi ona od $10 do $40.

Co-pay, deductible i coinsurance składają się na kolejny limit zwany ,,out of pocket”. Jak może sugerować sama nazwa jest to maksymalna kwota, którą wydajemy na leczenie w danym roku ,,z własnej kieszeni”, niezależnie od tego jak często i jak długo chorujemy. Do powyższego limitu wliczają się także koszty usług, które nie są pokryte w naszym planie ubezpieczeniowym. Out-of-Pocket stanowią zatem całkowite wydatki poniesione na opiekę medyczną nierefundowane przez ubezpieczenie. Po przekroczeniu tego limitu firma ubezpieczeniowa pokrywa 100% kosztów leczenia.

Jak w praktyce wygląda podział kosztów między ubezpieczyciela i ubezpieczonego? Załóżmy, że wykupiliśmy plan z $1500 deductible, 80% coinsurance do $15,000 i co-payment $20. Zakładamy przy tym korzystanie z usług medycznych w sieci. 1500 dolarów deductible oznacza, że za świadczenia nie przekraczające tego limitu ponosimy 100% kosztów. Coinsurance oznacza z kolei, że płacimy 20% kosztów do podanego limitu. Jeżeli limit ten wynosi $15,000, oznacza to, że po opłaceniu wkładu własnego możemy jeszcze wydać z własnej kieszeni $3,000 (20% z $15,000).  Po przekroczeniu rachunków powyżej $4500, a więc deductible oraz granicy coinsurance łącznie, nie ponosimy już żadnych kosztów, gdyż to ubezpieczyciel pokrywa 100% pozostałych wydatków. Zakładając zatem, że koszt naszego pobytu w szpitalu wynosi $50,000, za leczenie będziemy musieli zapłacić pełne deductible w wysokości $1,500 plus $3000 (20% z $15,000), natomiast ubezpieczyciel pokryje resztę czyli $45,500.

Opisana sytuacja przedstawia zasadę działania planów ubezpieczeniowych w dużym uproszczeniu, jest jednak dobrym przykładem obowiazujących reguł. W rzeczywistości nasze polisy mogą różnić się wysokością deductible czy coinsurance. W związku z wprowadzeniem reformy ubezpieczeń od 2014 można także otrzymać dofinansowanie do udziału własnego jak również do składki ubezpieczniowej. Podobnie każdy plan może być przedmiotem różnych wykluczeń lub ograniczeń.

Jeśli mają Państwo wątpliwości jakie ubezpieczenie wybrać, Greenpoint Insurance Brokerage oferuje Państwu szeroko pojętą pomoc i doradztwo w uzyskaniu planów zdrowotnych. Nasza agencja współpracuje z wieloma partnerami, oferując pełny pakiet ubezpieczeń nie tylko zdrowotnych lecz także samochodowych, biznesowych, domowych, kontraktorskich czy odpowiedzialności cywilnej. Działamy na terenie Nowego Jorku i New Jersey. Nasi pracownicy pomogą wybrać odpowiednią firmę ubezpieczeniową oraz zadbają o to, aby zapewnić Państwu jak najlepsze pokrycie w możliwie przystępnej cenie.

Dzwoniąc powołaj się na reklamę z POLONIJNEJ KSIĄŻKI - Polish Pages.

Marcin Luc - Ubezpieczenia
Greenpoint Office >
Warwick Office >